様式1 環境タイヤ（リトレッドタイヤ）導入補助金交付申請書（兼請求書）

令和8年5月1日 現在

【記載例】様式1 環境タイヤ（リトレッドタイヤ）導入補助金 交付申請書（兼請求書）

記入例

以下の点にご注意ください

1. ❶ 印鑑欄

   必ず押印をしてください。指印、サインは受理できません。

2. ❷ 申請日

   ご記入は不要です。

3. ❸ 請求金額

   別紙「車両別請求内訳」に記載の申請台数・請求金額（合計額）を記入

   ※訂正不可。訂正したものは無効。

4. ❹ 申請書提出(窓口・郵送)担当者連絡先

   申請書を提出された方の連絡先を記載

   ※「3.担当者連絡先」と同じ場合は記載不要

   

添付書類（全てA4用紙にてご提出ください）

1. ① 別紙「環境タイヤ（リトレッドタイヤ） 車両別請求内訳」
2. ② 導入した車両の自動車検査証記録事項証明書の写し

   ※申請受付時に有効期限切れでないもの

1. 購入の場合

   1. ③ 請求書の写し
   2. ④ 代金支払いに係る領収証の写し
   3. ⑤ 【リトレッド前（新品）タイヤの場合】別紙「誓約書」の原本

2. 「サブスクリプション（定額利用）サービス」の場合

   1. ③ 見積書の写し
   2. ④ 契約書の写し
   3. ⑤ 覚書の写し
   4. ⑥ 【リトレッド前（新品）タイヤの場合】別紙「誓約書」の原本