別紙 環境タイヤ（リトレッドタイヤ）車両別請求内訳

令和8年5月1日 現在

【記載例】別紙 環境タイヤ（リトレッドタイヤ）車両別請求内訳

記入例

以下の点にご注意ください

1. ❶ 申請日

   ご記入は不要です。

2. ❷ 商品名・型式・サイズ・導入年月日

   請求明細書に記載されているメーカー名に○、商品名、タイヤサイズをそれぞれ記入し、導入年月日を記入

3. ❸ 単価・装着本数

   導入したタイヤについて、新品・リトレッド済のどちらかに○、タイヤ単価（税抜）・装着本数を記入

   • ※新品 → リトレッド前（未使用）のタイヤを導入した場合（別紙「誓約書」の提出が必要）

   • ※リトレッド済 → 自社で一度使用したタイヤをリトレッドした場合、または、他社で使用後、リトレッドされたタイヤを導入した場合

4. ❹ 補助対象経費

   タイヤ単価（税抜）×装着本数の金額を記入

   ※タイヤの入替え・組替えに係る費用（脱着費や作業費等）については対象外

5. ❺ 補助対象額計

   補助金合計額を記入

   • ※補助対象経費（額）の1/2額（千円未満切り捨て）、または、上限額50,000円のどちらか低い方

   • 【請求金額（補助額）の計算例】

     例1）補助対象額計が36,000円の場合

     36,000円×1/2=18,000円

     →上限額50,000円より低いので、請求金額（補助額）は18,000円

     例2）補助対象額計が180,000円の場合

     180,000円×1/2=90,000円

     →上限額50,000円より高いので、請求金額（補助額）は上限額の50,000円

添付書類（全てA4用紙にてご提出ください）

1. ① 別紙「環境タイヤ（リトレッドタイヤ） 車両別請求内訳」
2. ② 導入した車両の自動車検査証記録事項証明書の写し

   ※申請受付時に有効期限切れでないもの

1. 購入の場合

   1. ③ 請求書の写し
   2. ④ 代金支払いに係る領収証の写し
   3. ⑤ 【リトレッド前（新品）タイヤの場合】別紙「誓約書」の原本

2. 「サブスクリプション（定額利用）サービス」の場合

   1. ③ 見積書の写し
   2. ④ 契約書の写し
   3. ⑤ 覚書の写し
   4. ⑥ 【リトレッド前（新品）タイヤの場合】別紙「誓約書」の原本