令和8年5月1日 現在
様式4・5 変更・取下届出書 記入例
※注意:変更届は、車両導入より前に提出してください。
また、確認番号1つにつき1枚ずつ作成してください。
記入例
以下の点にご注意ください
❶ 印鑑欄
リースの場合でも、導入事業者名で記入・押印してください。
❷ 申請日
ご記入は不要です。
❸ 申請・交付決定時の確認番号
申請書控えの最下部、もしくは交付決定通知書に記載されている「確認番号」を記入してください。
❹ 変更箇所
（申請内容変更の場合）※申請取り下げの場合は記入不要
- 「該当箇所」→あてはまるものに○印
- 「変更前内容（申請書記載事項）」→申請書控え、もしくは交付決定通知書を参考に、該当箇所の変更前内容を記入
- 「変更後内容」→該当箇所の変更後の内容を記入
※変更のない部分は何も記入せず、空欄のままにしてください。
※該当箇所4点以外での変更の場合、一度申請を取り下げ、申請期限内に再度、申請をしてください。
例：1つの確認番号で3台申請しているが、2台だけ型式変更したい。
→3台から1台に減車の変更手続きを行った後、2台分を再度申請期限内に新規申請してください。
❺ 取下
（申請取り下げの場合のみ）「取下」の文字を○で囲んでください。
❻ 変更・取下理由
変更・取下の理由を記入してください。
提出期限：令和9年3月19日（金）※必着