令和8年5月1日 現在
申請書 様式3の① 実績報告書（買取り）記入例
※注意:確認番号が同じ場合も、車両1台ごとに作成してください。
記入例
以下の点にご注意ください
❶ 印鑑欄
必ず押印をしてください。指印、サインは受理できません。
❷ 申請日
ご記入は不要です。
❸ 請求金額
「交付決定通知書」に記載の「1台あたりの補助額」を記入してください。
❹ 請求内容
確認番号は「交付決定通知書」、それ以外は「自動車検査証記録事項」を参照してください。
❺ 担当者連絡先（導入事業者）
導入事業者の担当者の連絡先を記入してください。
❻ 実績報告書提出(窓口・郵送)担当者連絡先
実績報告書を提出された方の連絡先を記入してください。
※「❺ 担当者連絡先（導入事業者）」と異なる場合のみ
添付書類（全てA4用紙にてご提出ください）
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- ① 導入した環境性能優良トラックの「自動車検査証記録事項」の写し
- ② 請求書の写し
- ③ 車両代金支払いに係わる領収証の写し
④ （電気トラック・燃料電池トラックの場合）
車両の使用者の貨物自動車運送事業報告規則に基づく直近の事業年度の「事業報告書」の表紙及び「事業概況報告書」の写し
または、事業完了日から3ヶ月以内の「履歴事項全部証明書」の写し
提出期限：令和9年3月19日（金）※必着