【記載例】様式1 EMS・DR機器導入補助金交付申請書（兼請求書）

令和8年5月1日 現在

【記載例】様式1 EMS・DR機器導入補助金交付申請書（兼請求書）

記入例

以下の点にご注意ください

1. ❶ 印鑑欄

   必ず押印をしてください。指印、サインは受理できません。

2. ❷ 申請日

   ご記入は不要です。

3. ❸ 請求金額

   別紙「車両別請求内訳」に記載の申請台数・請求金額（合計額）を記入

   ※訂正不可。訂正したものは無効。

4. ❹ 申請書提出(窓口・郵送)担当者連絡先

   申請書を提出された方の連絡先を記載

   ※「3.担当者連絡先」と同じ場合は記入不要

添付書類（全てA4用紙にてご提出ください）

1. ① 別紙「EMS・DR機器 車両別請求内訳」

2. ② 装着した車両の装着した車両の車検証記録事項証明書（令和5年以降発行）の写し

   ※申請受付時に有効期限切れでないもの

1. 購入の場合

   1. ③ 請求書の写し

      ※機器のメーカー名、機器名、型式、単価がそれぞれ明記されているもの

   2. ④ 代金支払いに係る領収証の写し

2. リースの場合

   1. ③ 見積書の写し

      ※機器のメーカー名、機器名、型式、単価がそれぞれ明記されているもの

   2. ④ リース契約書の写し

      ※登録番号が明記されているもの

   3. ⑤ 借受証、引渡書等の写し