【記入例】別紙1　EMS・DR機器導入 車両別請求内訳

令和8年5月1日 現在

【記載例】別紙1　「EMS・DR機器　車両別請求内訳」

注意：各記入事項をもれなく記入し、原本を提出すること。

11台以上申請の場合、2枚目についても捨印の押印、「装置取付確認証明」欄への記入・押印を必ず行うこと。

HPより必ず対象年度の請求内訳をDL・印刷すること。

※前年度の請求内訳は受付不可

記入例

以下の点にご注意ください

  1. ❶ 印鑑欄

    捨印は申請事業者の印を押印

  2. ❷ 機器内容

    「対象機器一覧」を参照

    ※カメラ付きの機器の場合はDR対象機器として申請

  3. ❸ 本体価格（税抜き）

    請求書、リース見積書等に記載されている機器の単価(税抜)をそれぞれ記入

    ※カメラ別売の場合、本体（単価）+カメラ（単価）の合計額を記入

  4. ❹ トラック協会請求金額(円)

    請求金額は、EMS機器・DR機器ともに機器1台につき10,000円（定額）

  5. ❺ 計

    請求金額合計額を記入

    （ 【様式1】の「1.請求金額」 と同じ額 ）

  6. ❻ 装着事業者記入欄

    機器を取り付けた事業者が必要事項を記入し、取付事業者の印を押印